Abrechnungsbetrug – § 263 StGB I Anwälte Frankfurt

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen – Strafverteidigung für Ärzte und Pflegedienste in Frankfurt und bundesweit

Der Vorwurf des Abrechnungsbetrugs im Gesundheitswesen trifft häufig Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren (MVZ), privat liquidierende Ärzte und Pflegedienste. Strafrechtlich steht dabei regelmäßig der Tatbestand des Betrugs nach § 263 StGB im Mittelpunkt: Täuschung, Irrtum, Vermögensverfügung und Vermögensschaden. Die Besonderheit liegt darin, dass der „Schaden“ oft nicht in einer schlechten Behandlung, sondern in der fehlenden oder eingeschränkten Abrechenbarkeit nach Sozial- oder Gebührenrecht gesehen wird.

Die Rechtsprechung hat für den Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen eine eigenständige Dogmatik entwickelt: Für kassenärztliche Leistungen (GKV) wird vielfach eine „streng formale Betrachtungsweise“ zugrunde gelegt; im Bereich der privatärztlichen Abrechnung (GOÄ/GOZ) spielt die Frage eine Rolle, ob ein fälliger Zahlungsanspruch besteht. Die volkswirtschaftliche Bedeutung ist erheblich – Literatur und empirische Studien verweisen seit Jahren auf hohe Schadenssummen und ein ausgeprägtes Dunkelfeld.

Für die Betroffenen steht jedoch nicht Theorie, sondern die persönliche Existenz im Vordergrund: Strafverfahren, berufsrechtliche Konsequenzen, Rückforderungen, Sperrzeiten der Kassenärztlichen Vereinigung und Einträge im Arztregister oder bei Pflegediensten. Die Kanzlei Buchert Jacob Peter in Frankfurt ist auf Medizinstrafrecht und Strafverteidigung spezialisiert und verteidigt bundesweit in Verfahren wegen ärztlichen und pflegerischen Abrechnungsbetrugs.

Rechtlicher Rahmen: Betrugstatbestand und Besonderheiten im Gesundheitswesen

Beim Abrechnungsbetrug werden die klassischen Elemente des Betrugs geprüft:

• ● Täuschung – z. B. konkludente Erklärung, dass Leistungen medizinisch indiziert, tatsächlich erbracht und formell abrechenbar sind
• ● Irrtum – etwa beim Sachbearbeiter der Kassenärztlichen Vereinigung oder Krankenkasse
• ● Vermögensverfügung – Auszahlung von Honoraren oder Pflegevergütung
• ● Vermögensschaden – Differenz nach wirtschaftlicher Gesamtsaldierung oder (im GKV-Bereich) formaler Verlust der Abrechenbarkeit

Dogmatisch umstritten ist vor allem die Frage, wann ein Vermögensschaden vorliegt, wenn die medizinische Leistung tatsächlich erbracht und lege artis war, aber sozialrechtliche oder formale Voraussetzungen (Zulassung, Kooperationsform, Qualifikation des Personals) verletzt wurden. Die Rechtsprechung nimmt in GKV-Konstellationen häufig an, dass eine nicht abrechenbare Leistung keinen Wert im strafrechtlichen Sinne hat und damit die vollständige Vergütung als Schaden anzusehen ist. Dem stellt ein Teil der Literatur wirtschaftliche Betrachtungen entgegen, die stärker am vermögensrechtlichen Rechtsgut des § 263 StGB anknüpfen.

Für die Strafverteidigung ist diese Diskussion kein Selbstzweck, sondern zentraler Ansatzpunkt, um Tatbestandsmerkmale – insbesondere Täuschung, Irrtum und Schaden – kritisch zu hinterfragen und gegebenenfalls in Zweifel zu ziehen.

Vertragsärzte und MVZ: Abrechnungsbetrug in der GKV

Struktur des vertragsärztlichen Vergütungssystems

Das kassenärztliche System beruht auf einem komplexen Zusammenspiel von Patient, Krankenkasse, Kassenärztlicher Vereinigung (KV), Vertragsarzt und MVZ. Die Krankenkassen leisten eine Gesamtvergütung an die KV (§ 85 SGB V), die diese nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) an die Vertragsärzte und MVZ verteilt. Bis zur Reform 2009 stand das Modell des „floatenden Punktwerts“ im Vordergrund; heute sind Regelleistungsvolumina und abgestaffelte Vergütungen maßgeblich. Dieses System schafft sowohl Anreize als auch Missbrauchsrisiken.

Die Abrechnung gegenüber der KV enthält konkludente Erklärungen: dass Leistungen medizinisch indiziert, wirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V und tatsächlich erbracht wurden. Nach ständiger Rechtsprechung umfasst die Abrechnung zugleich die Erklärung, dass nicht delegierbare Leistungen persönlich und abrechnungsfähige Leistungen von qualifiziertem Personal erbracht wurden. Diese konkludente Aussage bildet die Grundlage für den Tatbestand des Abrechnungsbetrugs.

Typische Vorwürfe gegen Vertragsärzte

• ● Abrechnung medizinisch nicht indizierter Leistungen (z. B. Sonografien ohne Bedarf)
• ● Einsatz nicht-standardkonformer Therapie- oder Diagnostikmethoden ohne Offenlegung
• ● Splitting: zeitliche Streckung eines Behandlungskomplexes, um einzelne GOP mehrfach abrechnen zu können
• ● Abrechnung nicht delegierbarer Leistungen, die tatsächlich vom Praxispersonal erbracht wurden
• ● Nichtangabe von Rabatten, Boni oder Kick-backs (z. B. bei Praxisbedarf oder Laborleistungen)

Die Rechtsprechung unterstellt den Sachbearbeitern bei KV und Krankenkasse ein „ständiges Begleitwissen“, dass Abrechnungen den sozialrechtlichen Vorgaben entsprechen. Auch ohne Einzelfallprüfung wird daher regelmäßig ein Irrtum bejaht. Für die Verteidigung ist es entscheidend, die Reichweite dieser Unterstellung, die konkrete Prüfungsdichte und interne Kontrollmechanismen im Einzelfall herauszuarbeiten.

Schadensermittlung bei GKV-Abrechnungsbetrug

Die Ermittlung des Vermögensschadens ist im GKV-System besonders anspruchsvoll. Früher führte jede nicht abrechenbare Leistung durch den Punktwertverfall zu einer Vermögensminderung bei den übrigen Vertragsärzten. Seit der Reform 2009 wird zwischen Leistungen im Regelleistungsvolumen (feste Preise) und Leistungen außerhalb (abgestaffelte Preise) differenziert. Die Frage, bei wem der Schaden eintritt – KV, Krankenkasse oder ordnungsgemäß abrechnende Ärzte – ist Gegenstand intensiver wissenschaftlicher Diskussion.

Verteidigungsstrategien zielen hier darauf ab, die Schadensberechnung unter dem Gesichtspunkt der Gesamtsaldierung anzugreifen, Alternativverläufe aufzuzeigen und die Reichweite der „streng formalen Betrachtung“ zu begrenzen. Literatur und Rechtsprechung werden im Rahmen der Strafzumessung und bei Rechtsmitteln wie Berufung und Revision gezielt herangezogen.

Kooperationen und MVZ-Strukturen: Statusprobleme und formale Abrechenbarkeit

Moderne Kooperationsformen – Berufsausübungsgemeinschaften, Praxisverbünde, MVZ, Kooperationen mit anderen Leistungserbringern – sind berufs- und sozialrechtlich gewollt, zugleich aber formal streng reglementiert. Verstöße gegen Zulassungs- oder Beteiligungsregeln (z. B. unzulässige Beteiligung eines Apothekers an einem MVZ) können dazu führen, dass Leistungen als nicht abrechnungsfähig gelten – selbst wenn sie medizinisch einwandfrei erbracht wurden.

Der Bundesgerichtshof hat in Entscheidungen zu MVZ mit unzulässigen Beteiligungen ausgeführt, dass die KV bei streng formaler Betrachtung einen Schaden in Höhe der ausgezahlten Honorare erleiden kann, weil keinerlei sozialrechtlich anerkannter Vergütungsanspruch bestand. Die ersparten Aufwendungen durch tatsächlich erbrachte Behandlungen werden dabei nicht schadensmindernd berücksichtigt, sondern allenfalls auf der Strafzumessungsebene.

Die Verteidigung kann hier insbesondere ansetzen, indem sie den Vermögensbezug der verletzten Normen hinterfragt, den wirtschaftlichen Wert der Leistung betont und zwischen statusbezogenen und unmittelbar vermögensrelevanten Voraussetzungen differenziert. Dogmatische Kritik aus der Literatur ist für eine strafrechtsautonome Auslegung des § 263 StGB nutzbar.

Privatärztliche Abrechnung: GOÄ/GOZ und Abrechnungsbetrug

Besonderheiten der privatärztlichen Vergütung

Bei Privatpatienten besteht ein Behandlungsvertrag nach §§ 611 ff. BGB, die Vergütung richtet sich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Anders als im GKV-Bereich stehen sich hier unmittelbar Arzt und Patient – mittelbar dessen private Krankenversicherung – gegenüber. Jede Liquidation wird als eigenständige Vermögensverfügung verstanden, was Ermittlungsverfahren im Privatbereich häufig kleinteilig und umfangreich macht.

Typische strafrechtliche Vorwürfe in der Privatabrechnung

• ● „Luftleistungen“: Berechnung nicht erbrachter Leistungen oder künstlicher Zusatzleistungen
• ● Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen trotz Voraussetzung der persönlichen Leistungserbringung (§ 4 GOÄ)
• ● Systematische Überschreitung des Steigerungsfaktors ohne individualisierte Begründung (§ 5, § 12 GOÄ)
• ● Kick-back-Modelle bei Laborleistungen oder Praxisbedarf
• ● Generelle Verwendung standardisierter Textbausteine anstelle der gebotenen Einzelfallbegründung

Die Rechtsprechung hat für die Schadensermittlung im Privatbereich teilweise ebenfalls eine formale Betrachtungsweise übernommen: Leistungen, die gebührenrechtlich nicht abrechenbar sind, sollen keinen relevanten Vermögenswert haben. Teile der Literatur kritisieren dies als „dogmatischen Kunstgriff“, da die GOÄ als Abrechnungsnorm nicht ohne Weiteres zum Ersatz eines wirtschaftlichen Vermögensbegriffs gemacht werden könne.

Für die Verteidigung bietet dies Ansatzpunkte: Insbesondere bei unklaren oder mehrdeutigen Gebührenordnungspositionen kann argumentiert werden, dass eine vertretbare Rechtsauffassung des Arztes keine Täuschung über Tatsachen, sondern eine rechtliche Bewertung darstellt – und damit nicht vom Tatbestand des § 263 StGB erfasst ist.

Abrechnungsbetrug durch Pflegedienste

Die Rechtsprechung überträgt die Grundsätze zum Abrechnungsbetrug bei Ärzten zunehmend auf die ambulante und stationäre Pflege. In der Praxis stehen Pflegedienste im Fokus, die Leistungen der häuslichen Krankenpflege, Behandlungspflege oder Grundpflege gegenüber Krankenkassen und Pflegekassen abrechnen.

• ● Täuschung über die Qualifikation des Pflegepersonals (z. B. Einsatz von Hilfskräften trotz vertraglich vereinbarter Fachkraftquote)
• ● Abrechnung von Leistungen, die in diesem Umfang nicht oder nicht in der dokumentierten Intensität erbracht wurden
• ● Verstöße gegen vertraglich vereinbarte Struktur- und Qualitätsvorgaben

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass bereits die vorgespiegelte Einhaltung vertraglicher Qualifikationsanforderungen eine konkludente Täuschung darstellt. Wird tatsächlich weniger qualifiziertes Personal eingesetzt, kann aus sozialrechtlicher Sicht der Vergütungsanspruch vollständig entfallen – mit der Folge, dass die gesamte ausgezahlte Vergütung als betrugsrelevanter Schaden gewertet wird, selbst wenn die Pflegeleistungen nicht evident schlecht waren.

Verteidigungsstrategien für Pflegedienste zielen daher auf die genaue Analyse der vertraglichen Grundlage, der Einsatzplanung und Dienstpläne, der Dokumentation und der konkreten Prüfpraxis der Kassen. Auch hier kann eine differenzierte wirtschaftliche Betrachtung und die Herausarbeitung von Erfüllungsanteilen helfen, den Schaden zu relativieren oder die Tatbestandsmäßigkeit insgesamt in Frage zu stellen.

Ablauf des Strafverfahrens und Verteidigungsstrategien

Vom Anfangsverdacht bis zur Hauptverhandlung

Abrechnungsbetrugsverfahren werden häufig durch Prüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, Datenanalysen der Kassen, Hinweise von Mitarbeitern oder Auffälligkeiten bei Plausibilitätsprüfungen angestoßen. Liegt ein Anfangsverdacht vor, leitet die Staatsanwaltschaft – oft in spezialisierten Abteilungen des Wirtschaftsstrafrechts – ein Ermittlungsverfahren ein.

Typische Maßnahmen sind Durchsuchungen, Sicherstellungen von Abrechnungsunterlagen, Patientenakten und EDV-Systemen. Der weitere Ablauf vom Ermittlungsverfahren über Anklage und Hauptverhandlung bis zum Urteil wird im Beitrag Ablauf Strafverfahren im Detail erläutert.

Schweigerecht, Akteneinsicht und frühe Weichenstellungen

Für Ärzte und Pflegedienste gilt: Ohne umfassende Kenntnis der Ermittlungsakte sollte keine Einlassung zur Sache erfolgen. Das Auskunftsverweigerungsrecht ist ein zentrales Verteidigungsinstrument. Erst nach Akteneinsicht durch die Verteidigung lässt sich überlegen, ob eine Einlassung sinnvoll ist, ob mit Einstellung nach § 153a StPO gearbeitet werden kann oder ob auf einen Freispruch hingearbeitet werden soll.

Im Falle einer Verurteilung können Rechtsmittel wie Berufung (neue Tatsacheninstanz) oder Revision (rechtliche Überprüfung) eingelegt werden. Die Feinheiten der Strafzumessung in der Revision werden im entsprechenden Beitrag des Rechtslexikons vertieft.

Wesentliche Verteidigungsansätze im Abrechnungsbetrugsverfahren

• ● Präzise Prüfung der Formalia und Abrechenbarkeit (Delegationsregeln, Zulassung, Kooperationsform, Qualifikation)
• ● Stärkung der Dokumentation von Indikation, Verlauf und Begründung nach EBM bzw. GOÄ/GOZ
• ● Angriff der Schadensberechnung durch wirtschaftliche Gesamtsaldierung und alternative Kausalverläufe
• ● Differenzierung zwischen vorsätzlicher Täuschung und vertretbarer Rechtsauffassung bei komplexen Gebührenordnungen
• ● Nutzung von Möglichkeiten zur Verfahrenseinstellung oder Strafmilderung (z. B. Schadenswiedergutmachung, kooperative Aufklärung im Einzelfall)

FAQ – Häufige Fragen zum Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Was sind typische Konstellationen des Abrechnungsbetrugs?

Bei Vertragsärzten und MVZ geht es häufig um medizinisch nicht indizierte oder nicht standardkonforme Leistungen, unzulässige Delegation, falsche GOP-Zuordnung, Splitting oder verdeckte Kick-backs. Im Bereich der Privatabrechnung stehen „Luftleistungen“, unzulässige Steigerungsfaktoren und nicht persönlich erbrachte Leistungen im Vordergrund. Pflegedienste sehen sich Vorwürfen hinsichtlich der Qualifikation des Personals und des Umfangs der erbrachten Leistungen ausgesetzt.

Wie wird der Vermögensschaden ermittelt?

Grundsätzlich nach dem Prinzip der wirtschaftlichen Gesamtsaldierung: Vermögenslage vor und nach der Verfügung werden verglichen. Im GKV-Bereich verfolgt die Rechtsprechung allerdings vielfach eine formale Sicht: Ist eine Leistung sozialrechtlich nicht abrechnungsfähig, wird die volle Vergütung als Schaden angesehen. Im Privatbereich (GOÄ/GOZ) ist entscheidend, ob ein fälliger Zahlungsanspruch besteht. Die Verteidigung sollte die Schadensberechnung stets kritisch prüfen.

Welche Rechtsmittel habe ich nach einem Urteil?

Gegen Urteile der Amtsgerichte ist regelmäßig Berufung oder Sprungrevision möglich, gegen Urteile der Landgerichte und Oberlandesgerichte die Revision. Während die Berufung eine neue Tatsacheninstanz eröffnet, überprüft die Revision die rechtliche Richtigkeit der Entscheidung. In beiden Fällen sind Fristen strikt einzuhalten.

Ist eine Verfahrenseinstellung denkbar?

Je nach Umfang des Vorwurfs, Schadenshöhe, Vorstrafen und Kooperationsbereitschaft kann eine Einstellung nach § 170 Abs. 2 StPO (mangels hinreichenden Tatverdachts) oder gegen Auflagen nach § 153a StPO erreicht werden. Im Bereich der Privatabrechnung nutzen private Krankenversicherungen Strafverfahren teilweise zur Durchsetzung von Rückforderungen; hier ist eine sorgfältige Abwägung zwischen Öffentlichkeit, Verfahrensdauer und Einstellungsoptionen erforderlich.

Wo finde ich vertiefende Informationen?

Das Rechtslexikon der Kanzlei bietet Einträge zu Abrechnungsbetrug, Ablauf Strafverfahren, Revision, Berufung, Medizinstrafrecht und vielen weiteren Themen. Aktuelle Entwicklungen und Entscheidungen werden zudem im Bereich Aktuelles aufgegriffen.

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